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保険給付と利用者負担

 

◆居宅介護《介護予防》サービス費と区分支給限度額

 

要介護者《要支援者》が指定居宅《指定介護予防》サービス事業者から指定居宅《指定介護予防》サービスを受けたとき、居宅介護《介護予防》サービス費が給付されます。

 

居宅介護《介護予防》サービス費とは、サービスの種類、要介護《要支援》状態区分(要介護度、要支援度のことです)、地域等を勘案して算定される、「介護報酬基準額」の9割(または8割)に相当する額のことです。

 

 

また、要介護《要支援》状態区分ごとに、支給限度基準額が定められており、利用したサービスの介護報酬基準額の合計がその範囲内であれば居宅介護《介護予防》サービス費が支払われることになります。

 

つまり、支給限度基準額の範囲を超えた場合は、居宅介護《介護予防》サービス費は支払われず、全額自己負担となります。
なお、地域支援事業の介護予防・生活支援サービスである訪問型サービスや通所型サービスについては、原則として、指定事業者の行うサービスはこのような限度額の管理が行われます。

 

要支援者は、従来の予防給付と合わせて予防給付の支給限度額の範囲内で予防給付と生活支援サ事業を一体的に限度額管理をします(要支援者以外の事業対象者の限度額は市町村が定めますが、予防給付の要支援1の限度額を目安とします)。

 

各要介護状態区分等の支給限度基準額の単位数は以下のとおりです(各単位数までは覚える必要はありませんが、大まかにイメージをつかんでください)。

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◆償還払いと現物給付

 

介護保険法における保険給付の受け取り方の原則は、「償還払い」です。

償還払いとは、いったん、利用したサービスの費用を全額利用者が支払い、後で支払った費用の保険給付分を払い戻してもらう方法です。

 

しかしこれでは、利用者の金銭的な負担が大きく、煩雑な事務手続きも行わなければならず、サービスが利用しにくくなってしまいます。

このため、一定の要件を満たせば「法定代理受領方式」が利用でき、利用者は利用した費用のうちの保険給付分を除いた利用者負担分のみを支払いで済むようになります。これを「現物給付」といいます。

 

代理受領とは、利用者を代理して事業者が保険給付分を受領するという意味です。

指定サービス事業者から指定サービスを受けた場合などは一定の要件を満たしたことになります。

 

このように、法律上は償還払いが原則ですが、実際の運用では現物給付が原則となるため、試験に「介護保険制度が現物給付か現金給付か」という問題が出たら、現物給付が正解です。

 

◆利用者負担の軽減

 

介護保険サービスを利用した場合の利用者負担は、かかった費用の1割(一定以上所得者の場合は2割)です。

介護保険施設を利用した場合は、1割(また2割)負担のほかに、居住費(短期入所の場合は滞在費)、食費、などの負担も必要です。

 

ただし、利用者負担が過重にならないよう、低所得者や1か月の利用料が高額になった人については、下記のような負担の軽減措置が設けられています。

 

<特定入所者介護サービス費(負担限度額認定)>

介護保険施設入所者の人で、所得や資産等が一定以下の方に対して、負担限度額を超えた居住費と食費の負担額が介護保険から支給されます。

 

<高額介護サービス費>

月々の1割負担(福祉用具購入費等一部を除く)の世帯の合計額が所得に応じて区分された上限額を超えた場合、その超えた分が介護保険から支給されます。

 

<高額医療・高額介護合算制度>

同じ医療保険の世帯内で、医療保険と介護保険両方に自己負担が生じた場合は、合算後の負担額が軽減されます。決められた限度額(年額)を500円以上超えた場合、市区町村に申請をすると超えた分が支給されます。

 

 

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