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介護におけるチームのコミュニケーション1

(1)記録による情報の共有化

 

●記録の意義と目的

 

チームワークで業務を行う介護の現場では、統一した介護を実践するために、記録を介して情報を共有することが重要になります。

 

利用者に関するさまざまな情報をチーム内の介護関係者が共有することにより、利用者に関する理解が深まり、質の高いサービスが提供できるようになります。

 

また、記録は適切な介護を行ったことの証拠(エビデンス)となり、後に介護に関する苦情や照会があった場合に、実践した介護内容を伝えることができます。 訴訟問題に発展した場合でも、証拠として取り扱われるため、介護従事者の身を守るためにも、きちんと記録をとっておくことが必要です。

 

記録には、以下の目的があります。

①利用者の生活の質を向上させる

②利用者により適切な介護サービスを提供する

③介護サービス提供機関や施設の運営管理

④介護福祉士の教育や現任訓練

⑤介護福祉士のスーパービジョン

⑥介護福祉に関する調査や研究

⑦既存の介護福祉の知識の評価や新しい介護の知識を生み出す

⑧介護福祉にかかわる統計や社会福祉全般の向上

 

●介護記録の書き方

 

介護記録の書き方に関する留意点としては、以下のようなことが挙げられます。

 

①事実を客観的に書く

介護記録では、介護従事者の主観的な記述ではなく、だれがみても明らかな、客観的な事実を正確に、必要なことのみを書くことが重要です。

また、「客観的事実」に対し、利用者がどのように思っているかなどの「主観的事実」や、介護従事者が考える「事実に対する援助者の解釈や分析」を記載することも、介護の方法などを考える上で必要となりますが、それらの記述は、「客観的事実」と混同しないように区別して記録することが必要です。

 

②読みやすく、わかりやすく書く

読みやすい記録にするためには、適切な大きさの楷書(活字体)で書き、分の書き始めを1マス空ける、行替え・段落、表題や小見出し、箇条書きや図表を入れるなど、記録全体のレイアウトも読みやすく工夫することが大切です。

わかりやすい記録を書くためには、簡潔に要領よく文章をまとめる、略語などは決められた範囲内で使い、意味の明確な用語を使う、現在形・過去形・未来形を使い分ける、などが必要です。

また、5W1H when(いつ:時間)、where(どこで:場所)、who(誰が:主体)why(なぜ:原因)、what(何を:客体)、how(どのように:状態)を明確にすることもわかりやすい記録のポイントです。場合によっては、how much(いくら:金額)を加え、5W2Hとすることもあります。

 

③記録上の注意点

記録を書く際の注意点としては、修正液は使わない、誰が記録したかわかるように記載者の名前を書く、開示することを考慮して利用者に関する記述には注意を払うことなどが挙げられます。

 

④介護記録の文体

介護記録の文体には以下のようなものがあり、記録の種類や使われる場面によって使い分けられまる。

 

・叙述体

客観的事実や起こった出来事をそのまま記録するときに使われる文体。

時系列順に記録する経過記録などは、全体を短く圧縮した「圧縮叙述体」が使われることが多い。

・逐語体

介護従事者と利用者のやりとりを加工せず、そのまま記録した文体。

・要約体

要点を整理してまとめるときに用いる文体。生活歴の記録、アセスメントの要約、事例検討や各種報告書などによく用いられます。

・説明体

出来事に対する介護従事者を解し、説明するときに用いる文体。「事実」と「事実に対する解釈・意見」とは区別して書くことが重要です。

 

④介護関係記録の種類

介護関係書類の種類には、以下のようなものがあります。それぞれの名称と用途を覚えておきましょう。

 

・フェイスシート

介護記録等の1ページ目となる書類。  利用者に関する基礎的な情報である氏名、生年月日、居住地、家族構成、主訴などが記載されており、フェイスシートを見るだけで、利用者の概要を把握できるように工夫されている。

・アセスメントシート

利用者の課題解決のために、個別援助計画作成の前に行う事前評価(アセスメント)の内容を記載するもの。利用者の心身の状況や環境に関する情報、抱えている課題などが記載されている。

・個別援助計画書

アセスメントによって明らかにされた利用者の課題解決や望む生活の実現に向けて、短期目標と長期目標を決めて、目標達成のために必要な支援の計画書。

・経過記録(介護記録・ケース記録)

利用者ごとの日々の生活や実施した援助、個別援助計画の実施状況などを時間の経過に従って記録する記録。

・介護日誌(業務日誌)

施設や事業所の1日の全体的な業務や行事の内容、特別に変化のあった利用者の状況を簡潔に書いた書式。他に、当日の利用者や出勤職員名、来所者など1日のおおまかな状況が一目でわかるよう記載します。

・ケアカンファレンス記録

利用者に対し、よりよい介護を実践するために、ケアチームのメンバーがカンファレンスを行った記録で、会議の日時、参加者、会議の経過及び結果等を記載し、メンバーが情報を共有する。

 

④援助記録とICT化

IT(情報技術)、ICT(情報通信技術)の発展により、介護関係記録も電子媒体で記録・保存することが多くなってきました。

記録を電子化することにより、情報処理の自動化、情報共有の効率化、情報抽出の効率化などが図られ、書類量の減少や情報共有のしやすさなど、メリットも多いのですが、システム上のトラブルや多量の情報流出などのリスクもあります。

利用者の個人情報を保護するため、情報管理を厳密に行うことが必要です。

 

⑤個人情報保護法

2003(平成15)年に、個人情報保護法(行政機関については行政機関個人情報保護法を適用)が制定され、個人情報取扱事業者に対し、利用目的の特定、適正な取得、管理、苦情処理等が規定されました。

個人情報保護法に基づき、介護保険法においても、「利用者及び家族の個人情報を用いる場合は、あらかじめ文書で当事者の同意を得ておかなければならない」と規定されています。

また、事例研究や学術発表の場などで、利用者の事例を報告する場合は、匿名化を図り、本人が特定できないようにしなければなりません。

個人情報保護法では、データの正確性の確保、安全管理、従業者や委託先の監督など、個人データの取り扱いについても規定されています。

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