（２）介護過程の展開２
◆介護計画の種類
介護保険制度の中で作成されている介護計画には、大きく分けて居宅サービス計画や施設サービス計画などの「ケアプラン」と「個別援助計画」の２種類があります。
ケアプランは、利用者にかかわるすべての専門職が参画し、利用者の生活全体に対する総合的な計画を立てるもので、介護支援専門員が作成します。
これに対し、個別援助計画は、ケアプランに示されている目標や援助方針を踏まえて、各分野の専門職がどのように利用者にかかわるかを具体的な援助方法として示したものです。
この個別援助計画は、居宅サービスにおいては、訪問介護計画や通所介護計画など、各サービス事業者の計画がり、施設サービスにおいては、介護計画や看護計画、機能訓練計画などが該当します。
◆目標設定
ケアプランや個別援助計画などの計画を作成に当たっては、生活課題を解決し、利用者の望む生活ができるよう、具体的な目標を設定します。
この目標には「長期目標」と「短期目標」がありますが、「長期目標」には、生活課題が解決した最終的な状態を設定し、「短期目標」には、長期目標を実現するための段階的に達成していく目標が設定されます。
目標を設定する場合と記載する際のポイントは、次の通りです。
・利用者一人ひとりの価値観や生活習慣を尊重し、自己実現を目指すものであること。
・利用者自身が主体的に意思決定した目標であること。
・利用者の状態像に合った、実現可能な目標であること。
・目標達成までの期間を設定すること。
・目標を記載するときは、利用者を主語とし、わかりやすい言葉で記載する。
・目標の達成度がわかるように、できるだけ具体的で数値化された表現を使う。
・優先順位が高いものを上方に記載する。
◆計画の立案
介護計画・個別援助計画に掲げられた目標を達成するために、どのような援助やサービスが必要かを検討し、計画を立案します。
①個別化と標準化
計画の立案に当たっては、利用者の生活習慣や価値観を尊重し、ADLのみでなく、QOLの向上にも目を向け、利用者それぞれの特性に合わせた「個別化」の視点をもつことが重要です。
また、援助はチームによって行われるため、それぞれの構成員が目標や役割を共有する必要があります、このため、計画は誰が読んでもわかり、統一されたケアができるよう「標準化」されたものでなくてはなりません。
②頻度と期間
計画の作成では、本人の状況と家族の介護力等を踏まえ、目標を達成するために必要な頻度と達成までの期間を設定します。また、目標が達成できたかどうかを確認できるようにするため、その判断の根拠となる観察内容を記載します。
③説明と同意
目標と援助内容、頻度、期間などが決まったら、利用者及び家族に対し、主体的に参加できるよう、十分に説明し、同意を得ます。
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