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障害者自立支援制度における利用者負担と相談体制

<利用者負担>

 

障害者総合支援法における利用者負担は、利用者の負担能力に応じた負担(応能負担)が原則となっています。

 

その仕組みは、まず、障害福祉サービスを利用した人は、原則としてサービス費の1割(定額負担)と光熱水費や食費などの実費を負担します。

 

そのうえで、障害福祉サービス費は、利用者の負担能力に応じた4段階の負担上限月額が設定されていて、それ以上の負担はありません。

 

生活保護世帯や市町村民税非課税の低所得者世帯は負担上限月額が0円に設定されており、費用負担はありません。

 

また、食費や光熱水費の実費負担に対しても、収入に応じた減免措置が講じられています。

 

この他、同一世帯で複数のサービスを利用する場合などで、月ごとの世帯での利用者負担額が高額になる場合、基準額を上回る部分について「高額障害福祉サービス等給付費」が支給されます。

 

この合算の対象となるサービスは、障害者総合支援法における障害福祉サービス費と補装具費の利用者負担額、介護保険法に基づく一部のサービス費の利用者負担額、児童福祉法に基づく障害児支援(入所・通所)の利用者負担額です。

 

また、介護給付費、訓練等給付費について、市町村に申請後、支給決定前に緊急な理由によりサービスを利用した場合、申請日にさかのぼり、特例介護給付費、特例訓練等給付費が支給されます。

 

<相談支援体制の強化>

 

平成22年12月の障害者自立支援法(現総合支援法)の改正で、相談支援体制を強化するため、以下のような改正が行われました。

 

① 相談支援の充実させるため、これまでの相談支援の定義の見直しが行われ、自立支援給付に含まれる相談支援が以下の3つに分けられました

  • 基本相談支援:相談、情報提供、助言、連絡調整等を総合的に供与する
  • 地域相談支援:施設入所者等の地域への移行相談、単身の居宅生活者に対する連絡体制・緊急対応の相談
  • 計画相談支援:サービス等利用計画の作成、検証、見直し、変更など

 

※基本相談支援と地域相談支援を行う事業を一般相談支援事業、基本相談支援と計画相談支援を行う事業を特定相談支援事業といいます。

 

② 地域における相談支援体制の強化を図るため、市町村は、地域における中核的な機関として「基幹相談支援センター」を設置することができるようになりました。

基幹総合支援センターは、市町村直営のほか、社会福祉法人やNPO法人に委託できます。

 

③ 「自立支援協議会」が法律上位置付けられました。

「自立支援協議会」とは、障害のある人と障害のない人が共に暮らせる地域をつくるため、困難事例の協議、ネットワークづくり、障害福祉計画の進捗状況の評価など、障害福祉に係る関係機関が情報を共有し、地域の課題解決に向け協議を行うための会議です。

市町村が行う地域生活支援事業(障害者相談支援事業)の中に位置づけられ、障害者団体や福祉サービス事業所、教育、保健医療、企業など障害福祉に係る関係機関で構成されています。

 

介護実践に関連する諸制度7 生活保護制度の概要

(1)救貧制度の発展

 

わが国で最初の統一的な公的扶助制度は1874(明治7)年の「恤救(じゅっきゅう)規則」です。 当時の救貧政策は、血縁的な助け合いの精神を基本としており、恤救規則では、それに頼ることができない身寄りのない者、労働不能の70歳以上の者、障害者などを対象とする限定的なものでした。

 

その後、1929(昭和4)年に「救護法」を経て、1946(昭和21)年に「旧生活保護法」、1950(昭和25)年に現行の「生活保護法」が制定されました。

 

現行の「生活保護法」は、憲法第25条の「生存権」を具現化する法律であり、国家の義務として、生活に困窮するすべての国民を対象としています。

 

生活保護法はとても出題されやすい分野ですので、用語の意味などをしっかり覚えましょう。

 

(2)生活保護の原理・原則

 

生活保護には「4つの原理」と保護を実施するための「4つの原則」があります。 どれも重要ですので、その意味も合わせて覚えましょう。

 

◆生活保護の原理

  1. 国家責任の原理
  2. すべての国民に対し、国家責任のもとに、必要な保護を行い、最低限度の生活を保障するとともにその自立を助長する。

  3. 無差別平等の原理
  4. すべての国民は、身分や困窮の原因などによらず、無差別平等に保護を受けることができる。

  5. 最低生活保障の原理
  6. この法律により保障される水準は、健康で文化的な最低限度の生活を保障するものである。

  7. 保護の補足性の原理
  8. 保護は、保護を受ける人が利用しうるあらゆる資産や能力、扶養義務者の扶養、他の法による扶助を活用しても、なお最低限度の生活ができない場合に補足的に行われる。

 

◆生活保護の原則

  1. 申請保護の原則
  2. 保護は、要保護者、その扶養義務者又はその他の親族の申請に基づいて開始する(申請がなければ開始しない)。ただし、要保護者が急迫した状態の場合は申請がなくても保護を行うことができる。

  3. 基準及び程度の原則
  4. 保護は厚生労働大臣の定める基準により測定した需要に基づき、その人のもつ金銭等を活用した不足分を補う。
     この基準は、年齢、性別、世帯構成、所在地その他保護の種類に応じたものが定められている。

  5. 必要即応の原則
  6. 保護は、要保護者の年齢、性別、健康状態等による実際の必要性に応じて、有効で適切に行われる。

  7. 世帯単位の原則
  8. 保護は世帯を単位として行われる。ただし、これによりがたいときは個人を単位とすることができる(世帯分離)。

 
(3)保護の種類
 
生活保護には8種類の扶助があります。問題に出やすいので必ず覚えましょう。特にすぐに思い浮かばない、生業扶助や葬祭扶助などは要注意です。
 

  1. 生活扶助
  2. 日常生活の需要を満たすための費用。第1類(個人単位)として食費、被服費等、第2類として光熱水費等がある。
    この他、移送費、地域別の冬季加算、施設入所者の生活費などがある。

  3. 教育扶助
  4. 義務教育に必要な学用品や給食費、交通費等の費用

  5. 住宅扶助
  6. 借家、借間の家賃、自己所有の住居に対する土地の地代などと、修繕費などの住宅維持費

  7. 介護扶助
  8. 要介護状態等にある被保護者が介護サービスを受けた場合に支給される。
    介護保険の被保険者の場合は、補足性の原理により、介護保険の給付が優先され、自己負担部分に対し保護が適用される(施設入所者の食費の負担も保護が適用)。
    被保険者でない場合は、介護サービスが現物給付される。

  9. 出産扶助
  10. 助産及び分娩に伴って必要となる衛生材料費等

  11. 生業扶助
  12. 生業費(小規模の事業を営むための資金・器具・資料等)、技能習得費、就職支援費(就職に必要な洋服類等の費用)

  13. 葬祭扶助
  14. 被保護者が死亡した場合の遺体の検案、運搬、火葬、埋葬等の費用

  15. 医療扶助
  16. 入院、診察、手術、薬剤、治療材料、移送費等

 
保護には、必要な物品を購入するための費用を金銭によって給付・貸与する「金銭給付」と、金銭以外の物品や医療、介護などのサービスを給付・貸与する「現物給付」の方法があります。
 

保護の8種類のうち、介護扶助と医療扶助は原則として「現物給付」、それ以外は原則として「金銭給付」により給付が行われます(ともに例外あり)。
 

※介護扶助についての補足
 

生活保護と介護保険の関係は、出題されやすいので整理しておきましょう。
 

まず、65歳以上の人と40歳以上65歳未満の人で医療保険加入者の場合は、介護保険の被保険者となりますので、補足性の原理によって介護保険が優先されます。
 

介護保険のサービスを利用した場合は、9割を介護保険から、1割の自己負担を生活保護の介護扶助から支給されます(居宅介護支援費は10割介護保険からの支給です)。
施設入所者の食費や居住費などの自己負担分も介護扶助からの支給されます。
介護保険の保険料は、生活保護の生活扶助から支給されます。
 

40歳以上65歳未満の医療保険未加入者(ほとんどの被保護者が該当します)は介護保険の被保険者ではありませんので、介護保険の適用もありません。
 

同様のサービスはすべて生活保護の介護扶助から支払われますし、当然介護保険の保険料は支払いません。
 

(4)保護施設
 

保護施設は、居宅において生活を営むことが困難な者を入所・利用させる施設で、以下の5種類があります。
 

  1. 救護施設
  2. 心身の著しい障害があるために日常生活を営むことが困難な要保護者を入所させて生活扶助を行う施設

  3. 更生施設
  4. 心身上の理由により養護及び生活指導を必要とする要保護者を入所させて、生活扶助を行う施設で、要保護者の社会復帰を目的とする。

  5. 医療保護施設
  6. 医療を必要とする要保護者に対して、医療の給付を行うことを目的とする施設。

  7. <授産施設/li>
    心身上の理由又は世帯の事情により就業能力の限られている要保護者に対して、就労又は技能の修得のために必要な機会及び便宜を与えて、その自立を助長することを目的とする施設。

  8. 宿所提供施設
  9. 住居のない要保護者の世帯に対して、住居扶助を行うことを目的とする施設

 
(5)保護受給者の権利と義務 

  1. 生活保護受給者の権利
  2. ・正当な理由なく、保護費を減らされるなど。すでに決定された保護の内容を変更されることはない
    ・保護により支給された金品には、税金をかけられたり、差し押さえられたりすることはない
    ・届出、指示に従う義務

  3. 生活保護受給者の義務
  4. ・保護を受ける権利を他人に譲渡することはできない
    ・能力に応じた勤労、支出の節約、生活の維持向上に努めなければならない

 

介護実践に関連する諸制度6 医療に関する法的な規制

(1)病院と診療所

 

病院や診療所などの医療施設は、医療法によって「公衆または特定多数人のため医業または歯科医業を行う場所」とされ、種別の定義や人員配置、構造設備の基準などが定められています。

 

医療法では、下記のような病院・診療所のほか、厚生労働大臣が承認する病院が規定されています。

  • 病院:20人以上の患者を入院させる施設で、精神科病院、結核診療所、一般病院で構成される
  • 診療所:患者を入院させる設備を有しない、または19人以下の患者を入院させる施設
  • 特定機能病院:高度な医療技術や設備をもち、特定の診療科を有するなどの条件を満たし厚生労働大臣が承認した病院
  • 地域医療支援病院:地域の他の医療機関を支援することを目的とし、地域医療の中核を担う病院としての設備を有するもので、都道府県知事が承認した病院

 

医療法では、保健医療サービスが提供される場について、「医療提供施設はその機能に応じ効率的にかつ、福祉サービスその他関連するサービスとの有機的な連携を図りつつ提供されなければならない」とされていますが、社会福祉士及び介護福祉士法においても、「介護福祉士は他の福祉サービス従業者と医師等の医療保健サービス従事者との連携を保たねばならない」としており、医療と福祉の連携は重要なポイントとなっています。

 

また、現在では「インフォームド・コンセント」と「セカンド・オピニオン」が制度化されており、患者側の自己決定権などの権利が守られるようになりました。

 

インフォームド・コンセントとは、「説明に基づく同意」と訳され、患者の状態や治療方法、検査の目的や内容を患者に分かる言葉で正しく説明することが義務付けられています。 治療の危険性も正しく説明し、拒否も含めて同意を得ることが必要です。

 

セカンド・オピニオンとは、「第二の意見」という意味で、診断や治療方針について主治医以外の医師の意見を聞くこといいます。 これによって患者が納得して主治医の治療を受ける(拒否も可)ことができるようになります。主治医を代えることが目的ではありません。

 

(2)医療の専門職

医療を提供する場面では、様々な専門職が業務を行っています。 ここでは、それぞれの専門職の業務内容を大まかに理解しておきましょう。

 

  • 医師(医師法)

医業(診断、投薬、手術、生理学的検査など)を行う。
医師は業務独占の国家資格であり、医師でなければ医業を行ってはならない。

  • 保健師(保健師助産師看護師法)

保健指導を行う。
看護師の業務である診療の補助及び療養上の世話も行うことができる。

  • 助産師(保健師助産師看護師法)

助産または妊婦、じょく婦もしくは新生児の保健指導を行う。
医師と助産師のみが助産行為を行うことができる。また看護師の業務も行うことが
できる。

  • 看護師(保健師助産師看護師法)

傷病者もしくはじょく婦に対する療養上の世話又は診療の補助を行う。

  • 理学療法士(理学療法士及び作業療法士法)

身体に障害のある者に対し、医師の指示に基づきリハビリテーションを行う
主として治療体操、電気刺激、マッサージなどの理学療法を行い、身体能力
の回復・改善を図る。

  • 作業療法士(理学療法士及び作業療法士法)

身体に障害のある者に対し、医師の指示に基づきリハビリテーションを行う
主として手芸や工作などの作業を通して、動作能力、社会的適応能力の回復を図る。

  • 言語聴覚士(言語聴覚士法)

言語や聴覚に障害のある人や嚥下等に問題のある人に対し、その機能の維持向上や
社会復帰等の支援を行う。

  • 歯科衛生士(歯科衛生士法)

歯科予防処置、歯科診療の補助、歯科保健指導を行う。

  • 助産師(保健師助産師看護師法)

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